【摘要】廉價藥供應短缺暴露的是我國醫療保障的漏洞與縫隙，亟待基于醫療大數據開展成本療效評估，實行病組支付方式改革，激勵醫生和醫療機構使用價低質高的藥品和醫用耗材，建立醫藥、醫療、醫保、患者四方利益共贏的廉價藥品供應保障機制。

【關鍵詞】廉價藥  藥品供應  醫療保障    【中圖分類號】C913    【文獻標識碼】A

2017年11月，白血病患兒救命藥“巰嘌呤片”斷貨一事，引起社會廣泛關注。11月20日，國務院總理李克強對此作出批示，要求有關部門要“將心比心”“特事特辦”“切實加大國產廉價藥生產供應保障力度”。事實上，近些年來廉價藥包括廉價救命藥缺貨、斷貨乃至消失的現象已屢見不鮮，表明中國亟待完善廉價藥品保障機制。

我國廉價藥品的使用率較低

世界衛生組織（WHO）將藥品可及性解釋為“人人有可承擔價格的藥品，能安全、切實地獲得適當、高質量以及文化上可接受的藥品，并方便地獲得合理使用藥品相關信息的機會”。通常患者急需的廉價藥均為價廉質高產品，集安全性、有效性和經濟性特征于一體。保障廉價藥供給是實現基本醫療和藥品供給可及性的重要組成部分。不過，盡管國家及各省市出臺了關于低價藥品的一些管理規定，但低價藥品更多地只是一個標簽，除了政府在價格上對其有明確的管制外，在生產、供應、使用等其他方面與一般藥品并沒有太大不同。

在定價機制方面，自2014年開始，為了鼓勵廉價藥品的發展，國家取消了政府對低價藥品的最高零售價格限制，允許藥品生產者在藥品日均費用標準內，根據藥品的生產成本、市場的競爭情況以及供求情況來制定具體的銷售價格。現階段廉價藥品的日均費用標準為：日均用藥西藥不超過3元，中成藥不超過5元。雖然各地方也會根據自身的經濟發展水平等情況進行相應的調整，但缺少動態的定價機制，31個省份及國家的相關文件自2014年確定這個價格以來就沒再調整過。

在采購機制方面，政府辦基層醫療衛生機構的廉價藥品采購，主要是由省級藥品采購平臺在充分了解基層醫療衛生機構的用藥需求后集中進行采購，受基層醫療衛生機構委托簽訂合同并集中付款。公立醫院的廉價藥品采購與一般藥品的采購方式一樣，即公立醫院根據自身用藥需求，與已在省級采購平臺中標的企業就廉價藥品具體品種、數量、價格進行協商，并簽訂相應合同，確認付款方式與時間。

在儲備機制方面，我國尚沒有廉價藥品儲備以及儲備機制。我國現行的藥品儲備主要是針對重特大事件及疫情的，即中央政府負責儲備重大災疫情、重大突發事故和戰略儲備所需的藥物，地方政府負責儲備地區性一般性災疫情、突發事故和地方病、常見病防治所需的藥物及醫療器材。對于廉價藥品，政府是沒有做特殊儲備的。廉價藥品和一般藥品一樣，都是由醫療機構自行儲備。我國發展社會合作型公益醫院的體制機制尚未建立，包括公立醫院在內的醫療機構，對于管理成本高和經濟收益低的藥品缺乏采購、使用和儲備的積極性。

從供應情況來講，我國現行的低價藥品清單是在2014年制定的，中成藥有250種，西藥有283種，共計533種。各地區可以根據自身實際經濟發展以及疾病譜情況，對藥物目錄清單進行增補（據統計，增補數量在10—345種之間）。但總體來說，廉價藥品供應不足。一項在國內12個城市42家醫院開展的調查發現，醫院廉價藥品短缺品種高達342種，其中有131種藥品長期處于斷貨狀態。另一項在全國11個省（直轄市）的39家醫院開展的調查發現，短缺藥品共計165種（201個品規），其中屬于低價藥品清單內的品種達63種，占總短缺藥品數量的38.2%。

從使用情況來說，原則上，基層醫療衛生機構必須全部配備使用包含絕大部分廉價藥品在內的基本藥物，但在實際過程中，廉價藥物使用率較低。加之近幾年為了提高基層醫務工作人員的積極性、推進分級診療，各地開始默許基層醫療衛生機構使用基本藥物目錄清單外的藥品，更進一步降低了低價藥品的使用率。此外，我國尚未真正打破“以藥養醫”的僵局，低價藥品價格普遍偏低，醫生和醫院沒有獲利空間，而我國醫保支付改革尚未進行到開展用藥療效評估與獎勵的價值付費階段。因此，二三級綜合醫院的廉價藥使用情況也不容樂觀。

構建中國廉價藥品保障機制的對策

第一，對疾病組進行成本療效分析以凸顯廉價藥的價值。廉價藥品消失的重要原因是價格低和用藥規模小。用藥規模小除一些特殊“孤兒藥”本身適用病種較少以外，還有使用率低。目前，我國醫療服務提供方和患者優先使用廉價藥品的意識不強、行為不足。在現行的醫療衛生體制和薪酬制度下，醫生缺乏動力使用廉價藥；取消藥品加成后，醫院沒有財源和動力去監管醫生是否使用廉價藥或高價藥。如果醫保智能審核既關注抗生素、也關注廉價藥，在推行疾病相關組（DRG）醫保支付方式改革中，在同城同病同價和結余歸醫療機構的條件下，只要對疾病組運用醫療大數據進行成本療效分析，必將凸顯廉價藥的價值，促進患者、醫生、醫保基金和藥企的共贏，從而擴大醫療機構的合理盈余空間。

第二，建立短缺廉價必需藥品的定點生產與儲備機制。保障患者急需的廉價藥品供給，是醫療保障制度的重要組成部分。相關部門應成立專家評估小組，對用量小、價格低又是臨床必需的藥物，應該當成公共產品，由政府對生產企業進行招標，進行定點定時定量生產。建立中央和地方兩級廉價藥品儲備制度，在專家評估小組對藥物的價格、用量、替代性等因素進行考慮后，對于必需且治療效果好的常用廉價救命藥，應該納入國家戰略物資儲備庫，以備不時之需。

第三，完善廉價藥品招標采購制度。廉價藥品是安全性、有效性與經濟性的統一，是在臨床治療效果一致或相近的情況下價格較低廉的藥品，因此廉價藥的治療有效性是放在價格低廉前的。在實際中，大部分地區的廉價藥品評選標準，“低廉”是放在首位的，而對于一些疾病的治療藥物，其價格區間遠高于現規定的“西藥不高于3元，中成藥不高于5元”的標準。因此在醫院采購廉價藥物的時候，應該在療效相近的情況下，以價格低廉為原則進行采購，同時考慮藥品價格的穩定性以及藥品生產企業的生產能力和品牌聲譽等因素，以此來確定中標的廉價藥品生產企業。

第四，建立藥品信息共享平臺，實時監測廉價藥品庫存量。目前我們各省市都有自己獨立的藥品采購平臺，并且也要求藥品生產企業上報藥品庫存量，但庫存量是由藥品生產企業自行填寫的，也就意味著廉價藥品儲備量信息的真實性存在疑慮，醫院、政府無法真正了解藥品尤其是廉價藥品的庫存。因此，有必要加快推進建設藥品信息平臺。可以在現有各省市藥品集中采購平臺上，擴展平臺功能，構建實時更新、自動統計廉價藥品庫存量的信息共享平臺，提高對廉價藥品供應情況的敏感度。對于短缺的廉價藥品，相關部門應及時分析原因，提出解決辦法，盡快恢復正常供應水平。

第五，建立廉價藥品價格動態調整機制并輔之以財政補貼。隨著原材料價格的上漲，生產條件要求的提高，以及人力、企業運營等成本的大幅上漲，低價藥品的生產成本越來越高。然而，定價依然還限制在2014年確定的標準下，因此企業只好放棄生產廉價藥品品種。為此，要求政府根據信息共享平臺所反映的供需情況，以及在一定時期內對廉價藥品的生產成本測算，對一些廉價藥品的價格及廉價藥品納入價格標準進行相應的調整。同時，由于廉價藥品本身價格偏低，應該像對兒科進行補貼一樣，國家財政對生產廉價藥品的廠商進行資金支持，還可以給予廠商生產廉價藥品那一部分的稅收優惠。通過市場的“手”與政府的“手”相結合的方式，讓廉價藥品生產獲取一定合理的利潤，提高其生產、研發廉價藥品的積極性，確保廉價藥品的供應。

（作者為清華大學公共管理學院教授；清華大學醫院管理研究院碩士研究生杜天天對本文有重要貢獻）

【參考文獻】

①盛亞楠、李勇、馬愛霞、趙夢蕊、胡安琪：《我國短缺藥品供應保障政策研究》，《衛生經濟研究》，2017年第8期。

責編/楊鵬峰    美編/于珊

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