【摘要】明清時期在醫患互信喪失的情況下，醫患糾紛事件、案件依舊很少，原因至少有以下兩個方面：一方面，當時社會普遍存在與醫療水平相協調的生命觀或者說天命觀，即“藥醫不死病”；另一方面，當時普遍按人情擇醫，人情潤滑了原本可能緊張的醫患關系。這給我們帶來了啟示：章明醫學本身所蘊含的人文關懷，摒棄現代科技造成的醫學無所不能的幻象，對我們認識和改進當下緊張的醫患關系是不可或缺的。

【關鍵詞】明清時期 醫患關系 醫患互動 【中圖分類號】R2-09 【文獻標識碼】A

人類社會的醫學與醫療技術取得了突飛猛進的發展，這些發展整體上為人們提供了前所未有的優質醫療。然而，人們在享受現代醫療嘉惠的同時，又對其抱有強烈的不滿。在現代的醫療模式中，醫患關系亟待緩和。從傳統到現在，醫學在取得輝煌成就的同時，也獲取了巨大的霸權；醫療中技術主義與非人格化傾向日漸凸顯，使得病人的聲音在現代醫學中逐漸消失。中國醫學史上最具當代意義的一環便是傳統中醫的醫患關系：醫生在病人家中診療，能全面了解患者的社會關系和生活條件，傾聽病人的敘述，與病人充分交流，從而提供心理的支持。就此來看，似乎中國傳統時期的醫患關系總體上處于一片和諧之中。那情況是否真的如此呢？傳統之“酒”，又真的能夠消解現實之“塊壘”嗎？有鑒于此，我們將本著對現實的關懷，對最晚近的傳統時期——明清時期的醫患關系作一鉤沉和思考。

庸醫輩出導致明清時期醫患關系緊張、醫患互信喪失

在傳統時期，國家缺乏面向民眾的管理醫療衛生事務的行政部門，就明清時期而言，醫療基本是一個開放的市場，對民間的醫療，國家大體上處于放任狀態，并未對醫生進入醫療市場設置實質性的門檻，既無醫生的考試制度，也不對執業醫生進行專業上的考察。一個醫者，只要有足夠多的病人以保證其收入，就可以成為一名職業的醫生甚至名醫。在這種情況下，雖然文獻中記載了大量醫術高明、醫德高尚的名醫、儒醫，但整體上的醫療狀況和醫患關系，卻并不如意。

晚明大學士沈一貫在給新安名醫徐春圃的《古今醫統大全》作序時嘗言：“古者人專師，師專法”，學成后，“齋戒以將之，盟誓以信之，誠而聽之，終而守之”。所以醫生治病，用心專注，而病人對于醫生的治療，也“猶聽神明，正反從逆，惟其所用”。然而到了當時，“醫師遍天下而不攻，學者亟求食而不能盡其術。病者疑信半而姑聽命焉，而又以好全惡危之心待之。”所以醫生也就“不敢聚毒以盡其技”，致使“天下不尊醫，而醫亦不自尊”。沈一貫對于古代醫生與病人各守本分、相互信任的描述，就如所謂三代之治，不過是他的美好愿望而已，不過從他的感受中我們不難看出，在當時，醫生與病人之間的互信已嚴重缺失。醫者的醫術難盡人意，病者對醫者也半信半疑。從當時的諸多文獻來看，對于醫者素質之不良的抱怨和批評，可謂俯拾皆是。比如，明中期的方鳳云：“今之醫者有二弊，始也嗜利，終焉好名，利與名交汩于中。”清中葉的阮葵生轉述友人的話稱：“不操刀而甚于殺者有二”，其一即行醫，因為當時諸多的醫生，“稍識藥性，略讀湯頭，懸壺賣藥，病者危急之際，以性命相托，而動手輒誤，立擠于死，不殊手刃”。顯然，明清社會對醫生的專業水平和職業素養普遍存在著不滿。明清時期，隨著人口的增長與社會經濟和文化的發展，一方面社會對醫療的需求不斷提升，另一方面人們獲取醫學知識、學習成為醫生也變得容易。但傳統上，“巫醫樂師百工之人，君子不齒”，醫生的地位仍普遍比較低下。故而“行醫之人，大率窮苦無聊不得已而為此”，即使是士人，也往往是“讀書無成，及作秀才不終者，方去學醫”。醫療從業人員的素養已然普遍較低，而國家對民間醫生又無任何的考核鑒別機制，任由市場來調節，民眾對醫生有上述的情緒，實乃理所當然。

此外，醫生在治療過程中由于缺乏專業權威性和決定權，病人也對醫生缺乏信任，醫生對病人或病家也嘖有煩言。18世紀的著名醫家徐大椿曾寫《病家論》感嘆道：“天下之病，誤于醫家者固多，誤于病家者尤多。”并指出當時病家擇醫有十誤，概而言之，主要有以下幾端：一是病家不做功課，盲目擇醫；二是在擇醫過程中，經常出現圖方便、講人情的情況，不是基于疾病，而是依據自身和戚友跟醫生的人情關系來擇醫；三是并非根據醫理和實效，而是根據醫生的宣傳來擇醫；四是對醫生缺乏信任、對治療缺乏耐心，頻繁更換醫生；五是吝嗇錢財，擇醫時貪圖便宜，等等。在這種情況下，各種各樣的醫患糾紛頻頻發生。例如，嘉道時期杭州的外科醫生李某看診腳生瘡的農夫，“李開刀傷其大筋，遂成廢人。農夫家眾毆李幾斃”。

不過，與近代以來醫患糾紛不斷、醫療訴訟頻繁相比，明清時期的情況卻要好很多。據統計，在現存清代巴縣11萬多卷檔案中，僅有9例醫療糾紛案件，而在清代三種《刑案匯覽》收錄的7600余件案件中，醫療糾紛案亦不過19件。醫療案件的稀少，并不一定表示當時醫患關系的和諧，但這一現象亦可表明，醫患糾紛和矛盾，在當時社會上的諸多問題和矛盾中，至少尚未占據突出的位置。也就是說，明清時期，雖然醫患關系并不令人滿意，但矛盾和糾紛尚未成為當時社會突出的社會矛盾。

獨特的生命觀和人情擇醫是明清時期醫患關系的潤滑劑

明清時期，由于醫生的地位較低，醫生的職業門檻和醫學知識的專業性也相對較低，從業者普遍層次不高，加上國家又對醫生這一職業缺乏必要的考核和管理，使得當時的醫生往往良莠不齊，庸醫現象頗為普遍，以致社會對當時醫生的職業素養、專業水準多有怨言。這些原因使得在當時的醫患關系中，病人處于相對強勢的地位：一方面醫生缺乏職業的權威性和決定權，另一方面病人及其戚友在醫療過程中則存在感較強甚至自作主張。明代著名文人祝允明曾撰文稱“今世醫者有三難”，其一為“病家貴驕，不肯敬從”；其二為“病人愚愎，不能服從”；其三為對醫生的開的藥，“用而復疑”，不專一家。從這“三難”中我們很容易就能感受到病人及病家的聲音在醫療實踐中的在場。就此而論，相較于現代醫療中病人聲音的缺席，傳統醫療模式中的病人應該有更高的滿意度或滿足感，而現代研究者希望回歸傳統，從傳統的醫療模式中找回“病人”，似乎也很有道理。

但是，如果我們回到歷史的情境中就會發現，病人們恐怕不見得會為自己擁有較強的選擇和發聲等權利而感到驕傲和幸福，反而這可能正是他們的困擾之所在，由于當時沒有專業的醫生訓練機制，也缺乏醫生基本執業水準的制度保證，如何選擇合適的醫生，自然就成為了病人普遍性的難題。當時人們擇醫的方式主要不外乎延請平日熟識之醫、親友鄰舍薦舉以及鈴串等醫自薦等幾種，清代名醫徐大椿從醫生的角度對病人擇醫提出的批評，其實正反映了當時病人擇醫的困難，他所說的病家之誤，很多其實都是人之常情，比如“有不問醫之高下，即延以治病”，“有以耳為目，聞人譽某醫即信為真，不考其實”，“有平日相熟之人，務取其便”，“有因至親密友或勢位之人，薦引一人，情分難卻，勉強延請”，等等。試想，既然并不存在有信譽和制度保障的專業醫療機構，病人不依據關系、情面和名聲來擇醫，又如何擇醫呢？由此而論，在當時要成為一個合格病家，實在是極為困難的事。

一方面，當時社會普遍存在與當時的醫療水平相協調的生命觀或者說天命觀，即“藥醫不死病”。這從清代筆記《咫聞錄》的一則記載及其作者的議論中可以清楚地反映出。當時有位徐姓落魄之人，無意中用白虎湯治愈了一位朱姓傷寒病者，“由是名聲大震，延者有人”。此后，他如法炮制，“不及兩月，醫死者十余人，被人拷打數次”。對此，作者慵訥居士評論道：“朱復活二十余年，是蓋朱之命不應死也，天遣徐以醫之。救一人而殺十余人，亦由天遣而殺之。從知生死存亡，皆歸于命。有病者，可不必醫矣。醫之者，但能醫不死之病，而不能醫不生之命也。”既然都是天命，即便被醫死，也就只能認命了。

另一方面，當時普遍按人情擇醫，人情潤滑了原本可能緊張的醫患關系。中國一向是個人情社會，雖然醫生與患者之間缺乏專業和體制上的信任，通過長期人情上的經營而形成的信任關系卻是相當程度上存在的，即使醫生的治療無效，病家也往往會因為醫生已經盡力而不加責備，或者礙于情面而不予追責。對此，晚明著名的官紳呂坤有清楚的論述，他說：“眾技之流，莫重于醫，莫榮于醫，莫易于為醫。”為什么說“莫易于為醫”呢？因為醫生即便不學無術，甚至“一劑妄投，殺人反掌”，但仍可以“病家無誤傷之訟，官府無刑罰之加”，原因除了明清時期的高昂訴訟成本之外，還在于醫生基本都是根據人情禮致，即便誤治，“存大體者猶謂既已禮致，難令空還，酌厚薄而贈之金”。

破除對科學的過度迷信、喚醒人文關懷是明清時期醫患關系的現代啟示

如今，諸多研究者紛紛將病人聲音的日漸消失視為現代醫療模式醫患關系不佳的根本原因，無疑是有見地的，但若因此希望回歸傳統，簡單地借鑒傳統的模式來改善當下的醫患關系，其結果恐怕會令人大失所望。不僅像明清時期這樣的傳統社會中的醫患關系并不像一般想象的那樣和諧溫馨；而且時過境遷，隨著醫療體制和醫學發展水平巨大變化，傳統模式也在現代社會全然沒有適用的可能。然而，明清時期獨特的生命觀或天命觀，以及基于人情的擇醫方式還是為現代醫療模式下醫患關系的處理帶來了啟示。

正如前文所述，明清時期在醫患關系互信喪失的情況下，醫患糾紛事件、案件依舊很少，原因至少有以下兩個方面：一是當時社會擁有“藥醫不死病”這種和當時醫療水準大體協調的生命觀，人們普遍對醫術沒有過高的預期，自然就會對醫生和療效相對寬容。二是當時人們普遍依照人情來擇醫，醫患互動中自然充滿了人情的互動，從而對雙方的關系起到了巨大的潤滑作用。這似乎提醒我們，現代社會普遍存在的對現代科學的崇尚乃至迷信，可能已經讓我們對現代醫學的能力產生了過高的期待，也讓很多人將自己的健康管理在潛意識中有意無意地交給了醫生去打理。而且，醫患行為不同于主要是物質和利益的一般的商業行為，至少同樣重要的還有情感的互動。

顯而易見，要形成比較和諧的醫患關系，必須要有雙方的互信，建立平等而相互尊重的互動機制。時至今日，我們已經不可能再以人情來擇醫，也很難再讓醫生和病人之間普遍確立友情關系。但是，如果在我們強大的基礎醫學教育中，不再將醫學人文性和醫學倫理學及醫德視為錦上添花的潤滑油，而將其視為與醫學知識同樣重要的醫療技能，讓我們的醫生更多地意識到，醫療針對的不只是病，更是病人，少一些對現代醫學的驕傲，多一些對疾病本質屬性和有限性的真切體認，就必然會在整體上極大地提升醫者對病人的人文關懷，增強醫患之間的情感互動。此外，如果我們能在社會的整體意識中破除對包括醫學在內的現代科學的迷信，降低人們對醫學的過高的期待，并通過科普宣傳，讓民眾更多地意識到，疾病固然需要醫生的幫助，但健康的身體更需要自己日常的健康管理。

（作者為南開大學歷史學院副院長，教授、博導）

【參考文獻】

①馬金生：《發現醫病糾紛：民國醫訟凸顯的社會文化史研究》，北京：社會科學文獻出版社，2016年。

②龍偉：《民國意識糾紛研究（1927—1949）》，北京：人民出版社，2011年。

③涂豐恩：《救命：明清中國的醫生與病人》，北京：商務印書館，2017年。

④祝平一：《藥醫不死病 佛渡有緣人：明清時期的醫藥市場、醫藥知識和醫病關系》，《中央研究院近代史研究所集刊》，第68期。

⑤雷祥麟：《負責人的醫生與有信仰的病人——中西醫論爭與醫病關系在民國時期的轉變》，載李建民主編：《生命與醫療》，北京：中國大百科全書出版社，2005年。

責編/韓拓 美編/楊玲玲

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